Antrag auf Mitgliedschaft

Geschäftsstelle der AGE e. V.
Sabine Oehlrich
Habichtweg 7
21244 Buchholz

per Mail an: geschaeftsstelle@ag-endoskopie.de
per Fax: 04181 – 29 15 99

Bitte füllen Sie den Antrag an Ihrem PC aus und drücken Sie auf „Absenden“; sie erhalten dann ein PDF, das Sie ausdrucken und an zwei Stellen unterschrieben an die Geschäftsstelle senden können.

Dienstliche Anschrift
Private Anschrift
(Laut Satzungsänderung muss eine Mitgliedschaft in der DGGG bestehen).

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der AGE Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie e. V. Ich erkläre mich mit der Zahlung des Mitgliedsbeitrages durch Abbuchung und mit der Speicherung, Verarbeitung und Übermittlung dieser Daten gemäß BDSG im Rahmen der satzungsgemäßen Aufgaben der AGE einverstanden.

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Unterschrift

 

Einzugsermächtigung/SEPA-Lastschriftmandat

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE55ZZZ00001064912
Mandatsreferenz: Mitgliedsnummer (wird später erteilt)
Ich / wir ermächtige/n die AGE Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom der AGE auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: wiederkehrende
Zahlung

 

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Unterschrift