Endometriose

Als Endometriose wird das Auftreten von Gewebe, welches der Gebärmutterschleimhaut ähnlich ist und außerhalb der Gebärmutter auftritt, bezeichnet. Endometrioseherde im Bereich der Gebärmuttermuskulatur wird als Endometriosis genitalis interna und Herde in oder auf den Organen des kleinen Beckens als Endometriosis genitalis externa bezeichnet. Außerhalb der weiblichen Genitalorgane auftretende Endometriose wird Endometriosis extra genitalis klassifiziert. Da die Endometrioseherde sowohl hinsichtlich ihres mikroskopischen Aufbaus als auch ihrer Funktion dem uterinen Endometrium nur ähnlich sind, gibt es erhebliche Unterschiede hinsichtlich Wachstumstyp, Aktivität und Beeinflußbarkeit durch ovarielle Hormone.

Die Endometriose tritt während der reproduktiven Phase auf. Man schätzt das ca. 10-12 % der weiblichen Bevölkerung eine Endometriose haben; allerdings ist die Hälfte der Betroffenen beschwerdefrei. Bei jeder zweiten bis dritten Frau mit unerfülltem Kinderwunsch läßt sich eine Endometriose makroskopisch und mikroskopisch nachweisen.

Ursachen

Die genaue Ursache der Endometriose ist nach wie vor unbekannt, es existieren zahlreiche Theorien über Ätiologie und Histogenese. Wahrscheinlich ist ein multifaktorielles Geschehen aus genetischen, immunologischen, endokrinen, mechanischen und möglicherweise auch iatrogenen Faktoren für Entstehen und Wachstum einer Endometriose verantwortlich.

Beschwerden

Charakteristisch sind monatlich zyklusabhängig auftretende Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhoen und Dyspareunie, die allerdings nur in einem Drittel der Fälle vorliegen. Oft sind die Symptome uncharakteristisch wie regelunabhängige Schmerzen im Unterbauch, Kreuzschmerzen, Blutungsstörungen, Schmierblutungen und Defäkations- und Miktionsbeschwerden. Solche Symptome sollten Anlaß zu weiterführenden Untersuchungen sein. Das variationsreiche Beschwerdebild ist auf die verschiedenen Möglichkeiten der Lokalisation von Endometrioseherden zurückzuführen. Das Ausmaß der Beschwerden korreliert dabei nicht unbedingt mit der Intensität der Erkrankung, das heißt, geringe Befunde können oftmals heftige Beschwerden verursachen, während ausgedehnte Befunde auch symptomlos sein können.

Diagnostik

Anamnese: Schmerzsymptomatik (uncharakteristisch), Sterilität (primär, sekundär), Familienanamnese
gynäkologischer Befund: Schmerzhaftigkeit der Untersuchung, Knoten, Indurationen, Zysten 
Inspektion: Vulva, Vagina, Portio, Fornix, Schwellungen, Lividität in Narben 
Bildgebende Verfahren: Sonographie, Zysten (Wandstruktur, Echomuster), Kernspintomogramm 
Bauchspiegelung: einzige sichere diagnostische Möglichkeit um Lokalisation und Schweregrad festzustellen, ausserdem Biopsie zum Bestimmen von Wachstumstyp und feingeweblicher Untersuchung (Histologie) 
Labor: CA 125, BSG-Erhöhung, Leukozyten normal.

Sorgfältige Anamnese, gynäkologischer Tastbefund und bildgebende Verfahren wie Sonographie und Kernspintomographie können den Verdacht auf eine Endometriose lenken, die differentialdiagnostische Abklärung und Sicherung der Diagnose erfordert eine Bauchspiegelung mit Biopsie.

Behandlung

Operative Therapie

Die pelviskopische Operation nimmt einen zentralen Platz in der operativen Therapie der Endometriose ein. Die Verbesserung des Instrumentariums und die zunehmende Erfahrung der Operateure erlaubt derzeit eine operative Behandlung per Endoskop auf hohem Niveau und Laparotomien sind nur in Sonderfällen indiziert. Die Vorteile der Pelviskopie sind gute optische Beurteilung des gesamten Bauchraumes durch die Entfaltung der Bauchorgane und durch den Vergrößerungseffekt der endoskopischen Optiken. Problematisch ist die Beurteilung der Infiltrationstiefe und die fehlende Möglichkeit des Tastens. Je nach Ausmaß der Endometriose und Wachstumstyp muß die geeignete OP-Technik gewählt werden. Oberflächliche Herde werden meist entfernt oder durch zugeführte Energie (Strom, Laser, Ultraschall) zerstört. Tieferliegende Endometrioseherde müssen im Ganzen exzidiert werden.

Medikamentöse Therapie:

Eine differenzierte Therapieplanungrichtet sich nach:

  1. Symptomatik der Patientin
  2. Alter der Patientin
  3. Reproduktive Erwartung
  4. Lokalisation der Endometriose
  5. Schweregrad der Erkrankung
  6. Aktivitätsgrad der Endometriose (Farbaspekt, Wachstumstyp, Differenzierungsgrad, endokrine Modulation, Rezeptorenkonzentration).

Da je nach Wachstumstyp, Lokalisation und Beeinflußbarkeit durch Steroidhormone unterschiedliche therapeutische Strategien angezeigt sind, muß der individuelle Behandlungsplan gemeinsam mit der Patientin und dem niedergelassenen Gynäkologen festgelegt werden. Entscheidend sind dabei Art und Ausmaß der Beschwerden, Art und Ausmaß der Endometriose, Alter der Patientin und das therapeutische Ziel: z.B. Kinderwunsch oder Beschwerdefreiheit. Medikamente und Prinzip einer medikamentösen Behandlung ist der Entzug des Stimulationseffektes durch ovarielle Steroide. Östrogenentzug führt zum proliferativen Arrest und zur Regression der ektopen Herde, sowie zur Verminderung der Durchblutung im kleinen Becken. Eine "Ausheilung" ist aber nur durch permanenten Östrogenentzug erreichbar und dies wahrscheinlich auch nur für endokrin modulierte Endometrioseform.

Gestagene: Über den negativen feedback auf die Hypophyse wird durch kontinuierliche Applikationen niedrig dosierter Gestagene ein hypergestagenes hypooestrogenes Milieu erzielt, wodurch Endometrioseherde in ihrer Proliferation gebremst werden und endometriosebedingte Beschwerden abklingen. Eine direkte Wirkung an Gestagenrezeptor-positiven Endometrioseherde erscheint möglich. Nach Absetzen der Medikation und Wiederauftreten einer zyklischen Ovarfunktion muß mit erneuter Stimulation und Progression der Herde gerechnet werden, insofern sind Langzeittherapien oder intermittierende Behandlungen zu planen.

Danazol: Danazol ist ein synthetisch hergestellten Androgenderivat. Auch seine Metaboliten haben Androgeneffekte und über kompetitive Verdrängung des natürlichen Testosterons vom Androgenrezeptor sowie Erniedrigung der SHBG-Synthese in der Leber erhöht Danazol auch die biologisch wirksame Fraktion des freien endogenen Testosterons. Ferner werden Enzymsysteme, die P450-cytochrom-abhängig sind beeinflußt und es sind Veränderungen im Immunsystem beschrieben worden. Aufgrund dieser komplexen Wirkungsmechanismen kommt es nach 3 bzw. 6-monatiger Behandlung zu einer deutlichen Regression der Endometrioseherde, unabhängig vom Schweregrad der Endometriose. Bei entsprechend langer Nachuntersuchung kommt es stadienabhängig zu relevanten Rezidiverkrankungen.

GnRH-Agonisten: Durch reversible medikamentöse Kastration (Hypophysenblockade) werden aktive Endometriosen stadiumunabhängig inaktiviert und regressiv verändert. Zahlreiche Studien berichten eine Verkleinerung der Endometrioseherde um mehr als 50 % nach 3 bis 6-monatiger Behandlung. Auch hier zeigen Nachuntersuchungsstudien stadienabhängig eine relevante Rezidivrate. Da GnRH-Agonisten – insbesondere mit addback Medikation – zu den nebenwirkungsarmen Behandlungen zählen, sind intermittierende Applikation oder sogar Dauertherapien in schweren rezidivierenden Fällen erfolgreich eingesetzt worden.

Kombinierte Therapie: Da weder die alleinige operative Therapie noch die verschiedenen medikamentösen Behandlungsmodalitäten eine Endometriose dauerhaft beseitigen können, haben sich im letzten Jahrzehnt Therapiekombinationen bewährt, wobei die Dreiphasentherapie nach Semm vielfach Standard ist. Nach einer diagnostischen Pelviskopie mit Teilsanierung folgt eine 3 – 6-monatige medikamentöse Suppressionstherapie, wobei anschließend eine Re-Pelviskopie mit Restsanierung erfolgt, um die Endometrioseresiduen die nicht oder nicht ausreichend auf eine medikamentöse Therapie angesprochen haben, zu excidieren und die Sekundärschäden wie Adhäsionen und Fibrosierungen zu beseitigen (Dreiphasentherapie nach Semm und Mettler). Insbesondere bei aktiven Formen und fortgeschrittenen Stadien, scheint diese Behandlungsform den alleinigen endoskopischen Eingriffen oder einer ausschließlich medikamentösen Behandlung überlegen zu sein.

Rezidivprophylaxe: Da die Ätiologie der Erkrankung unklar ist, gibt es keine wissenschaftlich gesicherten Daten zur Rezidivprophylaxe, so daß nach allen heute zur Verfügung stehenden Behandlungen auch nach Kombinationstherapien (möglicherweise durch erneutes Entstehen) Rezidiverkrankungen auftreten. Lange Stillphase und die Einnahme von Ovulationshemmern (Kombinationspräparate) mit niedrigem Ethinylöstradiol und einem Gestagen mit niedriger Transformationsdosis scheinen das rezidivfreie Intervall zu verlängern