Antrag auf Mitgliedschaft

Sie möchten Mitglied bei der AGE werden? Füllen Sie dazu den untenstehenden Antrag aus und klicken Sie auf „Absenden“. Bitte beachten Sie, dass laut unserer Satzung eine DGGG-Mitgliedschaft Voraussetzung ist.

Daten zur Person

Anrede*

Titel

Vorname*

Nachname*

E-Mail-Adresse*

Passwort*

Passwort bestätigen*

Dienstliche Anschrift

Klinik/Krankenhaus*

Abteilung*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Dienstliche E-Mail-Adresse*

Webseite der Klinik

Telefonnummer

Faxnummer

Private Anschrift

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Wohnort*

Mitgliedsnummer DGGG*

Einzugsermächtigung/SEPA-Lastschriftmandat

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE55ZZZ00001064912 Mandatsreferenz: Mitgliedsnummer (wird später erteilt) Ich / wir ermächtige/n die AGE Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom der AGE auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: wiederkehrende

Konto IBAN*

Ich stimme zu, dass die AGE per SEPA Lastschriftmandat den Mitgliedsbeitrag von meinem Konto einziehen darf.*

BIC*

Zustimmungen

Datenschutzeinwilligung*

Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und stimme diesen zu.

AGE Antrag Bestätigung*

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der AGE Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie e. V. Ich erkläre mich mit der Zahlung des Mitgliedsbeitrages durch Abbuchung und mit der Speicherung, Verarbeitung und Übermittlung dieser Daten gemäß BDSG im Rahmen der satzungsgemäßen Aufgaben der AGE einverstanden.

Newsletter

Ich möchte den AGE Newsletter per E-Mail erhalten.

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